Aanvraag bootverzekering
Aanhef:
Naam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Adres:
Postcode:
Plaats:
E-Mailadres:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer mobiel:
Merk motor:
Type:
Bouwjaar/maand:
Gewicht:
Cilinderinhoud:
Vermogen in kw:
Nieuwwaarde:
Dagwaarde:
Beveiliging:
Stalling in afgesloten ruimte:
1e eigenaar:
Waarde accessoires:
Uw geboortedatum:
Aantal jaren rijbewijs:
Erkend rijvaardigheidsbewijs:
Aantal schadevrije jaren:
Aanvullende informatie: